随着医保基金监管体系不断完善，监管力度持续加大，医疗机构的医保管理工作面临着前所未有的挑战与考验。为进一步提升医保管理精细化水平，筑牢医保基金安全防线，南京大学医学院附属南京国际医院（筹）积极联动专业力量，从源头把控、规则支撑、风险排查、能力提升四大维度发力，构建全流程、多层次的医保管理体系，切实保障医保基金安全与患者合法权益。

医院领导高度重视医保管理工作。在南京市医保局的统筹引领下，我院从各个方面全方面提升医保管理能力，同时携手专业医保代理机构从不同的方面帮助我们提升及把控风险：非线性负责深度对接院内HIS系统，量身定制医保监控规则，实现医保审核的智能化、精准化；专业医保代理机构保医无忧，全程协助医院开展医保政策解读、定制化培训及医保患者的病历审核等工作，整体提升了医保患者的管理水平。

一、智能事前审核+事中控制，从源头拦截违规风险

医保违规行为的有效遏制，关键在“防”。医院联合非线性，将海量医保政策规则嵌入医院信息系统（HIS），构建起覆盖诊疗全流程的智能审核防线。

在医生开具医嘱、收费处划价计费的关键环节，系统会自动对诊疗项目、用药规范、收费标准等进行实时校验。一旦发现可能存在的分解收费、超限用药、诊疗项目与病情不符等违规情形，系统将立即发出预警提醒，助力医护人员、收费人员及时修正，从源头杜绝违规行为的发生，最大限度降低医保基金损失，同时也为患者提供更规范、合理的诊疗服务。

二、构建并维护本地化规则库，夯实智能管理基础

智能审核的精准度，离不开完善的规则体系支撑。医院以国家及地方医保政策为核心，联合两大管理机构，共同建立并持续更新本地化医保政策规则库。

规则库涵盖医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围、收费标准等核心内容，同时结合医院诊疗特色，细化不同科室、不同病种的专项规则。通过定期同步最新医保政策、优化规则逻辑，确保智能审核系统始终与政策要求保持一致，为医保管理各项工作的有序开展提供坚实基础。

三、强化自查与迎检准备，降低飞检违规风险

随着医保局对医疗机构管理的持续深入，医院主动前置风险防控，联合保医无忧开展定期医保基金自查自纠工作。参照医保政策，对门诊及住院病历、收费数据、进销存等全面扫描梳理，同时组织专业团队进行人工复核，精准排查潜在的医保违规隐患。

针对自查发现的问题，建立详细整改台账，明确整改责任主体、整改措施及整改时限，确保问题整改到位。通过常态化的自查自纠，医院不仅全面掌握了医保管理薄弱环节，也提升了临床医师规范化诊治的能力，大幅降低了违规风险，保障了医保基金的规范化、合理化使用。

四、分层级定制培训，全面提升全员医保管理能力

医保管理的成效，最终取决于全员的认知与执行能力。医院联合保医无忧，精准对接不同岗位需求，开展分层级、定制化的医保政策与技能培训。

培训覆盖院领导、医保办工作人员、临床科主任、医师、护士长、编码员等全岗位人群：针对院领导，侧重医保政策宏观解读与医院管理战略规划；针对临床医护人员，聚焦诊疗规范、用药安全、医保报销流程等实操内容；针对编码员，强化医保编码规则与精准匹配技巧。通过差异化培训，全面提升全员医保合规意识与业务能力，形成“人人懂医保、人人守合规”的良好工作氛围。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，规范医保管理是医疗机构的责任与使命。南京大学医学院附属南京国际医院将持续深化医保管理水平的提升，不断优化医保管理体系，以更精细化的管理、更专业的服务，筑牢医保基金安全防线，为广大患者提供更优质、高效、合规的医疗服务！